假病人、假病情、假票据！今年已披露49起骗保案 如何守住你的“救命钱”？

近日，山东单县“全村脑中风”骗保事件引发广泛关注。其实，近年来涉及医保骗保的事件已是屡见不鲜，此类案件更是密集被曝光。

上个月，国家医保局就公布了2021年第五期典型案件，共曝光涉及医院骗保及通过不合理用药、不合理收费、串换诊疗项目、过度治疗、假住院等方式违规结算医保基金行为的10个案例。

今年以来，国家医保局已分批曝光了49起案例，其中涉多家医院、参保人欺诈骗保案。

据国家医保局透露，今年1-8月份，全国共检查定点医疗机构51.66万家，处理了违法违规机构21.15万家，追回医保基金及违约金88.84亿元，共查处假病人、假病情、假票据的“三假”案件2637起，追回医保基金及违约金9357万元。

对此，今年9月国家医保局方面表示，欺诈骗保形势依然严峻，监管总体形势不容乐观，部分地区特别是一些基层的监管责任尚未压实，监管能力有待提升，“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管环境有待形成。各地要深刻反思欺诈骗保案件屡禁不止的深层次原因，切实履行监管责任，举一反三，加强全覆盖式的监督检查，切实堵塞监管漏洞，守护好人民群众的“看病钱”。

医疗保障基金是群众的看病钱、救命钱，基金的安全关系到参保群众的切身利益，也关系到医疗保障制度的可持续发展。那么，到底该如何杜绝骗保行为？如何有效监督好群众的“看病钱”？

骗保行为缘何屡禁不止？

今年4月，公安部会同国家医保局、国家卫健委等部门联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动，截至9月底，共打掉犯罪团伙251个，抓获犯罪嫌疑人3819名，追缴医保基金2.3亿元；10月，安徽省淮北市相山区一家民营医院院长，诱导178名老年慢性病病人住院，并虚开部分检查单，诈骗医院专项资金共计11931.08元。

而在国家医保局曝光的第五批10个案例中，共涉及医保基金9151172.2元。其中，河北省廊坊市中医医院为本批曝光案例中涉及金额最高的医院。据国家医保局公开信息，2020年8月，河北省廊坊市开展医保医疗领域专项整治检查时发现，廊坊市中医医院王某某、张某某、李某某等9名医师存在违规开具“大处方”，门诊处方中有为女性患者开具治疗前列腺癌药品等违规行为，涉及医保基金2017176.16元。

此外，在曝光的案例中，郑州市第六人民医院存在椎弓根螺钉使用手术记录与实际植入不符的问题，通过手术耗材“套标”造成医保基金损失；内蒙古自治区赤峰市医院、广西壮族自治区钦州市中医医院、安徽省淮南市东方医院集团凤凰医院存在串换诊疗项目收费、过度检查、过度治疗等违规行为，造成医保基金损失；浙江省台州市第一人民医院、吉林省辽源市祥瑞老年康复医院、辽宁省大连市众心堂中医医院则存在挂床住院、分解住院、降低入院标准等违规行为，造成医保基金损失。

从这些案例不难发现，当前医保基金安全形势之严峻。对此有业内人士表示，欺诈骗保行为屡禁不止，除了犯罪分子越来越狡猾，骗保手段越来越复杂多样且隐蔽。

“医保基金骗保的问题不是今天才出现的，特别是在基层这一现象尤为明显，医院、药企、患者等三方都可能成为骗保的人群。在医院骗保的手段主要采取虚构病例、过度医疗、挂床等手段；在企业端，线下零售药店的医保刷卡、虚高药品价格、供应方输送回扣的现象已经愈发普遍；在患者端，慢病患者门诊开药，转手倒卖骗保的行为更是屡见不鲜。目前，要想遏制这些行为还需要多方权衡，毕竟，这涉及到多方利益的博弈。”上述业内人士对21世纪经济报道记者说道。

医保基金作为参保人的"救命钱",对于解决参保人员“看病贵、看病难”问题发挥着重要的作用。但是，面对体量较大诱人的医保“蛋糕”，成为利益相关方追逐获利的摇钱树，也导致各种骗保行为屡禁不止。

该业内人士对21世纪经济报道记者进一步指出，基层医疗机构是群众求医用药的主要场所，尤其是基层作为慢病管理市场的主要部分，由于慢病用药量较大，但是在药品进购、贮存、监管等各方面相对大医院来说较薄弱，这也成为导致大多医保诈骗发生在基层的主要原因。

对此，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受21世纪经济报道记者采访时也表示，骗保事件背后也映射了基层医保流程及机制存在一定的漏洞。而之所以会出现较多的基层医院骗保事件，主要是由于基层医保管理制度和信息化智能监管体系存在一定的漏洞，这也使得加强基层管理制度和信息化智能监管变得尤为关键。

如何守护好参保人的“救命钱”？

那么，该如何守护好参保人的"救命钱"？

对此，金春林建议，针对这些情况需要强化医保基金监管，完善基层医疗机构管理和医保基金监管长效机制。他认为可以从五方面加强监管：

一是需要加强行业关于医保基金合理使用的相关教育，行业自律标准也需要进一步提升；

二是需要加强针对医保基金监管的各种检查，如自查，飞检等，以此起到行业警示的作用；

三是加入社会监管和第三监管机制，以此杜绝相关违规违法行为的出现；

四是可以借助大数据，智能化技术手段，实时对于医保基金的支付情况进行监管，实时了解医保基金的信息；

五是建立诚信制度，严格打击虚假就医、购药的行为。

“目前，基层的确存在欺诈、骗保、滥用浪费等现象，这与趋利、酬金分配不均有一定的关联，特别是在监管薄弱地方，如民营医院和地方药店这些现象尤其严峻。所以，必须让监管长些牙齿，增加威慑力，帮助更多真正有需要的人保护好救命钱，让医保发挥最大的价值，确保群众利益不受侵害。”金春林强调。

实际上，为了规范医保基金的合理使用，国家也在持续加强对医保基金的监管力度。

今年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式落地实施，不仅推动了基金监管工作的法治化、规范化，而且为老百姓的看病钱划清了不能触碰的红线，进一步提高了全社会依法维护基金安全的意识，初步形成了打击欺诈骗保的长效机制。

9月29日，国务院办公厅印发了《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》），其中就涉及到医保领域首次编制专项规划，明确了未来五年和医保有关的方方面面。规划指出，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

《规划》还提出，要“持续推进基金监管制度体系，飞行检查形成震慑，举报奖励机制初步建立，打击欺诈骗保专项治理成效显著，综合监管格局基本形成”。

此外，今年7月26日，针对全国人大代表吴桂华提出的《关于设立医疗保障基金监管执法队伍的建议》，国家医保局在答复中明确表示：

一是进一步压实各级医保局属地管理和执法主体责任，在严控机构编制规模和逐步清理消化现有事业性质执法队伍的同时，积极协调相关部门统筹利用现有机构编制资源，加强基层一线执法力量。

二是在已颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》基础上，积极推动《医疗保障法》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律法规尽快出台，完善基金监管相关法律法规。

三是进一步加强部门联合，完善商业保险公司等第三方机构参与医保基金监管工作机制，扎实推进医保基金日常监管、飞行检查等工作，并统筹推进智能监控、举报奖励、综合监管、信用管理、社会监督等监管长效机制建设，多措并举防止基金“跑冒滴漏”，提高医保基金使用效益。

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