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蓝鲸观察｜破解患者频繁转院难题，金华试点急性后期住院付费制度逐步落地

2023-03-14 16:08:26 来源：凤凰网

“现在我们不用担心什么时候又要转院，转去哪里了”，病后治疗期的尹奶奶在金华二院住院已有约一月时间，其家属邵女士向蓝鲸保险记者介绍称，尹奶奶术后曾在多家医院治疗，但在住院一段时间后，皆因医保报销住院时间不能过长的原因面临转院难题。“病人最怕的就是转院，病人受罪，家人也折腾”，邵女士称。而在一次与亲戚朋友聊天时邵女士获悉，金华二院是金华市试点急性后期付费办法的医疗机构之一，能够长期住院无需频繁转院，于是来到金华二院帮尹奶奶办理了住院。

【资料图】

回溯来看，据了解，2021年3月起，浙江省金华市医疗保障局联合北京协和医学院、泰康养老开展了急性后期医保支付和管理体系改革研究，形成了一套患者导向模型（Patient Driven Payment Model）点数法支付方式（以下简称PDPM点数法）。

2021年10月，浙江省金华市正式实施《金华市基本医疗保险急性后期住院费用付费办法（试行）》，对疾病急性期治疗结束后仍需进行后续住院治疗的患者采取PDPM点数法支付方式进行支付，以数字化为依托全面深化医保支付方式改革。同时，泰康养老于2021年在金华市医保中心成立了“PDPM点数法付费”驻点经办团队，协助医保局开展相关工作，改善患者频繁转院，“分解住院”的难题。

何为PDPM点数法，在实践中又是如何应用？

据蓝鲸保险了解，根据患者疾病严重程度和消耗医疗照护资源强度，治疗阶段可划分为急性期医疗、早期康复、中长期康护、长期护理四个阶段。

急性期治疗包括疾病诊疗和急症救治，以生存为目的，住院时间较短；早期康复住院以恢复、改善患者自理能力为主，早期康复住院时长原则上累计不超过90天，具有进一步康复潜能的患者，最多延长至180天，两个阶段目前仍按“病组（DRGs）点数法”支付。

为了进一步完善医保支付体系，解决长期住院患者（其中大部分是老年人）的合理治疗和费用支付问题，金华市提出，中长期康护住院以维持患者自理能力或延缓其能力下降为目的，通过医疗、护理、维持性康复促进患者生存质量改善，按PDPM点数法付费，根据患者疾病严重程度和消耗医疗照护资源强度，划分不同病组，从而提高分阶段医保支付的精确度。

据介绍，实施PDPM分组方法，主要分组内容为患者合理治疗的医疗、康复、护理需求。该模型以金华市医疗机构近三年4万余住院病例的病案首页、费用明细等数据为基础，筛选出符合急性后期住院的病例，依据疾病诊断、临床特征、功能评估、医疗费用等分类，形成按床日付费的PDPM分组体系。

当前，有实际发生病例的53个PDPM分组中，每组的床日支付标准，由康复服务、护理服务、医药服务、设施服务四部分相加，再转换成病组点数根据医疗机构等级确定进行支付，分组和支付标准每两年调整一次，该支付方式适当兼顾了各医疗机构之间的医疗服务成本差异。

对于入院病人的分组确认，主要依托于由金华医保局联合北京协和医学院研发的急性后期（康复护理）标准化评估量表，量表内容包括入院信息、视听说和认知、情绪/行为和疼痛、日常生活活动能力（基本自理能力/核心活动能力）、生理机能受损（吞咽/大小便/皮肤）、特殊项目、出院信息等7个部分。

在实践过程中，据金华二院副院长罗晓东介绍，将由临床医生依据量表对病人进行入院评估、每月定期评估、出院评估的填写，以及根据病人病情变化进行的即时评估填写，评估后相关数据将上传系统。从而确保动态掌握患者康复、护理等需求，并根据量表获知疾病的支付标准。

“目前金华市各医疗机构已收治PDPM患者达到28110例，完成出院结算的病例达到23288例，费用主要集中在200-600元区间，平均住院天数为57.89天，最长住院天数达到394天，有效解决长期住院患者‘被频繁转院’的问题”，金华市医保局相关负责人向蓝鲸保险介绍称。

此外，值得一提的是，为有效防止在PDPM点数法付费方式下出现的病组高套、分解住院、慢病急治等违规情况，据介绍，泰康养老第三方经办团队协助金华市医疗保障局建立了PDPM大数据智控平台，严格监控医疗机构量表填报不真实、提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例等行为，加强智能审核，实现全流程智控。对不符合规定的行为，医保部门表示，将依据协议处理，严重的给予行政处罚。

据悉，2022年4月，金华市“PDPM点数法付费”改革已获省医保局试点批复，成为支付领域全省唯一试点，为全省构建医保数字化闭环支付体系，提高医保治理能力提供可借鉴、可复制、可推广的经验。

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