今热点：中纪委聚焦医保飞检：“倒查两年半”背后的监管“暴风眼”逻辑在哪？

近日，据中央纪委国家监委网站发布的《医保飞行检查入驻云南被检机构首日见闻 不放过任何一个疑点》（下称《首日见闻》）一文披露：8月24日一早，国家医保局基金监管司干部李军快步走进云南省昆明医科大学第二附属医院第四会议室，开始对相关要点进行检查——看费用清单、看病案首页、看手术记录、看耗材标签，在对比中查找漏洞、发现疑点。正式入驻被检定点医疗机构首日，飞行检查组的任务，是对该院医保基金使用情况“倒查两年半”。

(相关资料图)

据文章介绍，本次飞行检查设置了综合政策保障组、医疗组（下设综合组、骨科组、心内组）、集采组、信息组、财务组等若干小组，并一对一确定院方联络人，聚焦不同重点开展检查。从领域来看，本次飞行检查涉及钉、棒、融合器等包含脊柱耗材在内的骨科类耗材，以及超声高频外科集成系统与复杂手术特殊刀等心内药械产品。

此前5月31日，国家医保局官网正式发布了《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》（下称《通知》），通知明确要求对定点医疗机构的血液透析、骨科、心内科高值医用耗材等领域纳进行检查。

一位长期跟踪医保的业内人士向21世纪经济报道记者表示，目前随着大数据的发展，监管层对医保信息掌握更为全面，加上飞检频率变快，以往隐藏的问题也会暴露出来，而骨科作为耗材消耗量较大的科室，也是集采的重点科室，未来也将是医保基金飞行检查的重点督查对象，无论是对企业还是医疗机构而言，做到合规才能在反腐“暴风眼”中更好地发展。

高值耗材成医保监管重点

今年7月8日，国家医保基金飞行检查黑龙江启动会在哈尔滨召开，标志着2022年度国家医保基金飞行检查正式启动。

国家医保局基金监管司有关负责人指出，要充分认识医保基金监管的重要性、复杂性和艰巨性，依法依规开展好医保基金飞行检查，要加强飞行检查结果运用，要严格落实飞行检查“三严禁”工作要求和“六不准”工作纪律。

8月23日，2022年国家医疗保障基金飞行检查云南启动会在昆明拉开帷幕，将开展为期10天的“全面体检”，仅一天后，8月24日李军就走入了云南省昆明医科大学第二附属医院第四会议室，正式开始飞行检查。

据了解，血液透析、骨科、心内科等均是2022年度国家医保基金飞行检查的重点领域，同时也是骗保等问题频发之地。

其中骨科正是骗保“重灾区”之一。2022年3月，国家医保局联合多部门对华中科技大学同济医学院附属同济医院进行飞行检查，发现该院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付超2334万元，以及2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元。

2021年8月，根据河南省医保局信息，郑州市第六人民医院骨科、骨结核科涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出，涉及174万元；2022年1月，据北京市医保局通报，北京前海股骨头医院以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，被处罚款约1.42亿元。

从其他领域来看，2021年3月，据报道，南京市浦口区中心医院两名心内科医师被查出存在不合理诊疗、不合理用药等行为，违规使用医保基金40万元；2021年8月，根据通报，内蒙古赤峰市喀喇沁康莱尔血液透析中心存在医保违规，阳泉三鹤血液透析中心也存在不合理收费等违规行为，涉及违规金额约196.6万元。

医保研究学者姜跃杰向媒体举例分析称，在骨科诊疗当中，串换、虚记高值耗材的问题频繁暴露，如患者使用了4个耗材，最后记录却显示6个；耗材价格是1000元，但记录上写的是2000元；住院记录里面登记的厂家品牌和患者实际植入的并非同一个等。

为何上述领域问题频发？医保领域研究人士仲崇明曾告诉21世纪经济报道，骨科耗材一般在手术室里使用，而且多数价格较高，患者躺在手术台上见不到使用何种耗材，部分医院“动手脚”就会比较方便，药品一般是通过虚假诊断、处方等进行骗保。

佛山市禅城区社会保险基金管理局相关负责人曾分析，对于血液透析耗材，其潜在患者基数大，治疗周期长、次数多，医保报销额度和报销比例较高，医保基金对血液透析的支付方式以按项目付费为主，而且血液透析的医疗行为存在复杂性和不确定性，因此会产生基金监管的风险。

对此情况，除了上述《通知》，2021年12月，国家医保局发布的《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》也指出，在举报投诉线索反映医保基金可能存在重大安全风险以及医疗保障智能监控提示医保基金可能存在重大安全风险等情形下，医疗保障行政部门可以启动实施飞行检查。

据了解，国家医保局自成立以来，坚决打击欺诈骗保行为，自2018年开始连续三年开展专项治理，连续两年全覆盖检查，累计检查定点医药机构171万家次，处理73万家次，追回医保资金348.75亿元。同时持续锻铸飞行检查利器，仅2020年全国就累计飞检医药机构2280家次，查出涉嫌违规金额98.9亿元。

此次飞检“倒查两年半”

当前医保控费大势所趋，而加大飞检力度可以进一步规范医保基金的使用。

根据国家发改委信息，尽管医保基金滚存结余比较大，但也存在不少结构性问题。其中1/3是个人账户，而且基金结余地区分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度还在不断提高。从中长期来看，医保基金还是存在收支平衡的压力。随着经济增长由高速进入中高速、人口老龄化程度不断加剧、疾病谱变化、医疗技术进步等，医疗费用支出不断增长，基金收入增速低于支出增速将成为新常态，医疗保障基金中长期平衡存在一定压力。

另外近期医保基金还曾出现收不抵支的情形，根据国家医保局数据，2021年1-10月，城乡居民基本医疗保险支出大于收入，结余为-6.3亿元。

在此情况下，除了飞行检查，近年来药械集采也在持续推进，据统计，前六批药品集中采购平均降幅53%，第七批集采平均降幅48%，高值耗材类别的心脏支架平均降幅93%，人工髋关节、膝关节平均降价82%，目前脊柱类耗材集采也已进入具体推进阶段。

但医改专家徐毓才向21世纪经济报道指出，集采后骨科耗材、心脏支架等价格大幅下降，但是很多地区的医疗服务收费标准尚未随之调整，这就势必影响医疗机构和医护人员的实际收入，集采后的高值耗材使用也可能存在问题，比如故意诱导患者使用非集采的、价格较高的品种，进而影响带量采购政策的执行，也会变相加重病人以及医保基金的负担，所以会成为国家医保局飞检的重点。

从《首日见闻》一文也可以看出，集采是本次飞行检查的重点之一，并单独设置了飞行检查的集采组。上述《通知》也明确要求，是否按要求采购和使用国家组织集采中选产品是针对定点医疗机构飞行检查的重点内容。

而且本次飞行检查的时间广度并非只覆盖本年，根据《首日见闻》一文，本次飞行检查组的任务是对医院医保基金使用情况“倒查两年半”。《通知》也显示，飞行检查对象包括全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构等，检查时间范围为2020年1月1日以来。

另外值得关注的是，在进行飞行检查的同时，国家医保局的飞检技术也在不断升级。

仲崇明曾告诉21世纪经济报道，国家医保局之前能直接查处顶级大三甲医院，证明飞检决心非常强，方法很有效，其他医院也就不敢抱有侥幸心理。“最近了解到协助参与飞检的商保机构已经开发出了一种工具叫‘飞检盒子’，类似大数据工具箱，连上被检查的系统跑一个晚上，第二天哪些地方不合规、哪些地方有疑点就都显示出来了，未来医保飞检的工具储备可能非常多，而且已经‘炉火纯青’。”

据了解，在飞行检查方面，近年来商业保险正在成为医保基金监管方式创新试点工作中的重要第三方力量。

相关统计显示，2019年至今，国家医保局通过招标先后引入中国人寿、人保健康、泰康养老、中华联合、阳光人寿等商业保险机构参与飞行检查工作，其中2019年中标机构赴全国30个省份开展了69次飞行检查，查出涉嫌违规资金22.32亿元。

国家医保局有关监管方式创新试点评估报告也显示，26个地方试点中有八成引入了商业保险机构参与基金监管，普遍取得较好成效。

虽然我国医保基金飞行检查的覆盖范围、覆盖时间和技术手段都在不断扩展和进步，但还应看到依然有多方面问题有待解决。

中国医疗保险研究会相关研究人员分析，目前我国医保基金监管现状不容乐观，一方面，目前监管力量不足，从全国范围来看，监管机构建设缺失现象严重，大部分地市没有设立独立的监管科室，县级没有监管机构，与动辄几万家医保定点医药机构相比，力量悬殊；另一方面，信息化建设相对滞后。医保基金监管应当充分运用医保大数据实施智能监控，提高监管实效，但具体实践过程中依然面临医保数据完整性不足，部门信息互通不及时等问题。

另外，目前法治化建设有待完善，还存在法定职责不明确，缺乏法律制度支撑的问题。在实际操作中，各地政府的医保基金监管主要依据各项医保政策，但政策的原则性和缺乏针对性导致对监管内容、问题界定、严重程度、处罚手段等产生争议，实际监管力度相对偏弱。

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